Verfahrensverzeichnis nach § 4g Bundesdatenschutzgesetz (BDSG)
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bei dem/der betrieblichen Beauftragten für den Datenschutz
Hauptblatt

Zu den Ziff.  -  beachten Sie bitte die Ausfüllhinweise.
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1.		Verantwortliche Stelle 	
	Name oder Firma	

	Straße		
	Postleitzahl		
	Ort		
	Telefon * 		
	Telefax * 		
	E-Mail * 		
	Internet-Adresse (URL) * 		
	*= freiwillige Angaben	
2.	Vertretung	
2.1	Inhaber, Vorstände, Geschäftsführer oder sonstige gesetzliche oder nach der Verfassung des Unternehmens berufene Leiter:
	
	Name(n)		
2.2	mit der Leitung der Datenverarbeitung beauftragte Personen:
	
	Name(n)		

2.3	Bei verantwortlicher Stelle in Drittstaaten, d.h. mit Sitz außerhalb der Europäischen Union oder des Europäischen Wirtschaftsraums (Island, Norwegen und Lichtenstein), 
im Inland ansässiger Vertreter: 
	
	Funktion  

	Name(n)		
			
3.	Angaben zur Person der/des Datenschutzbeauftragten *: 
	
	Name(n)		
	Straße		
	PLZ		
	Ort		
	Telefon		
	Telefax		
	E-Mail 		
	Internet-Adresse (URL)		
*= freiwillige Angaben

		
		(Ort, Datum, Unterschrift)